2022년 의료급여 지원대상 및 선정기준
의료급여제도란
보건복지부
● 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도로서 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장 제도임
‑ 생활유지능력이 없거나 생활이 어려운 국민들에게 발생하는 의료문제 즉, 개인의 질병, 부상, 출산 등에 대해 의료서비스(진찰･검사, 치료 등)제공
지원대상
● 국민기초생활보장법에 의한 수급권자
- 부양의무자가 없거나 부양의무자가 있어도 부양능력이 없거나 또는 부양을 받을 수 없는 자로서, 소득인정액이 선정기준 이하인 사람
● 의료급여법에 의한 수급권자
- 행려환자
● 타법에 의한 수급권자
- ｢재해구호법｣에 따른 이재민으로서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람
- ｢의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률｣에 따라 의료급여를 받는 사람
- ｢입양특례법｣에 따라 국내에 입양된 18세 미만의 입양아동
- ｢독립유공자 예우에 관한 법률｣, ｢국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률｣ 및 ｢보훈보상대상자 지원에 관한 법률｣의 적용을 받고 있는 사람과 그 가족 으로서 국가보훈 처장이 의료급여가 필요하다고 추천한 사람 중에서 보건복지부 장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람
- ｢무형문화재 보전 및 진흥에 관한 법률｣에 따라 지정된 국가무형문화재의 보유자(명예보유자를 포함 한다)와 그 가족으로서 문화재청장이 의료급여가 필요하다고 추천한 사람 중에서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람
- ｢북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률｣의 적용을 받고 있는 사람과 그 가족으로서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람
- ｢5･18 민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률｣ 제8조에 따라 보상금등을 받은 사람과 그 가족으로서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람
- ｢노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률｣에 따른 노숙인 등으로서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람
지원 유형
● 의료급여 수급권자는 ｢의료급여법｣ 제3조제2항 및 동법 시행령 제3조의 규정에 의하여 1종 수급권자와 2종 수급권자로 구분
급여 기준
● 급여내용：진찰･검사, 약제･치료재료 지급, 처치･수술, 예방･재활, 입원, 간호, 이송 등 (의료급여법 제7조)
● 급여범위 및 급여비용：건강보험과 유사(정신과 입원, 혈액투석, 식대 수가체계 상이)
● 급여절차：3단계
● 의료기관 중복방문, 약물오남용 등으로 건강상의 위해가 발생할 위험이 높은 수급권자 및 급여상한일수 초과자는 선택의료급여기관* 지정･이용
* 수급권자 본인이 자주 이용하는 의원급 기관 선택 원칙, 선택의료급여기관 이외의 기관 방문시에는 선택 의료급여기관에서 발급한 의료급여의뢰서 필요
【수급권자가 의료기관 등을 이용한 경우 본인이 부담해야 하는 금액】
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구분
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1차(의원)
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2차(병원, 종합병원)
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3차(상급종합병원)
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약국
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PET 등
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1종
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입원
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없음
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없음
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없음
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—
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없음
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외래
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1,000원
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1,500원
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2,000원
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500원
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5%
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2종
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입원
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10%
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10%
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10%
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—
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10%
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외래
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1,000원
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15%
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15%
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500원
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15%
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* 보건복지부장관이 고시하는 경증질환[부록 5]으로 종합병원 이상급 기관에서 원외처방전을 발급받아 약국에서 조제 받는 경우 약국약제비 본인부담은 급여비용총액의 3%
** 상기 본인부담금은 급여청구분에 대한 것으로 비급여 청구분은 전액 본인이 부담해야 하며 선별 급여시에는
급여항목별로 30∼90% 본인이 부담해야 함
의료급여 선정기준
◆ 의료급여 단위
● 가구단위 급여
◎ 국민기초생활보장 수급자의 경우
‑ 국민기초생활 보장가구 단위로 의료급여 실시
* 국민기초생활보장 보장가구의 범위는 ｢국민기초생활보장사업안내｣ 참고
◎ 타법 유형 중 가구단위 급여대상(국가유공자, 중요무형문화재, 북한이탈주민)인 경우
‑ 국민기초생활 보장가구의 범위(외국인의 범위 포함) 준용
* 단, 부양의무자 관련 사항 및 별도가구 인정특례는 적용하지 않음
◎ 타법 유형 중 개별법에 수급범위가 규정된 경우
‑ (이재민) 특별재난지역으로 선포된 지역에서 발생한 이재민으로서 실제 피해를입은 사람
‑ (의사자 유족) 의사상법에 따른 유족의 범위에 속하는 자에 한정
‑ (5･18 민주화운동 수권자) 5･18 민주화운동 관련 법에 따라 보상금 등을 받은 사람
◎ 기초생활보장법에서 적용 가능한 외국인 지원가능, 그 외는 지원불가
● 개인단위 급여
◎ 국민기초생활 보장법｣ 제14조의2의 규정에 의한 의료급여 특례자
◎ ｢국민기초생활 보장법 제32조의 규정에 의한 보장시설에서 의료급여를 받고 있는 자
(국민기초생활보장 시설수급자)
◎ ｢의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률｣에 따른 1~6급 의상자
◎ ｢입양 특례법｣에 의하여 국내에 입양된 18세 미만의 아동
◎ ｢노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률｣에 따른 노숙인 중 의료급여가 필요한 자
◎ 행려환자
◆ ｢국민기초생활 보장법｣에 의한 수급자
● 국민기초 1종 수급권자 자격기준
◎ 의료급여수급자 중 다음 어느 하나에 해당하는 자
(가) 근로능력이 없거나 근로가 곤란하다고 인정하여 보건복지부 장관이 정하는자만으로 구성된 세대의 구성원
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• 18세 미만인 자
※ 18세 생일이 속하는 달까지 적용
• 65세 이상인 자
※ 65세 생일이 속한 달부터 적용
• ｢장애인고용촉진 및 직업재활법｣ 제2조제2항에 따른 장애정도가 심한 장애인
• ｢국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령｣ 제14조제3항에 따른 상이등급에 해당하는 자 중 3급 이상의 상이등급 해당자
• 질병･부상 또는 그 후유증으로 치료 또는 요양이 필요한 사람 중에서 근로능력평가를 통하여 시장･군수･구청장이 근로능력이 없다고 판정한 사람
• 임신 중에 있거나 분만 후 6개월 미만의 여자
※ 임신사실 확인서(소견서) 및 출생증명서 또는 공부 확인
• 병역법에 의한 병역의무를 이행중인 자(사회복무요원, 상근 예비역 등)
※ 산업기능요원 및 직업군인(부사관, 장교, 학사장교 등)은 근로능력이 있는 것으로 간주
•영주 귀국 사할린 한인 1세 및 2세(1세의 배우자 및 장애인 자녀)의 경우 기초생활보장 수급자 선정일로부터 3년 이내에는 자활사업 참여 조건부과 유예자로서 의료급여 1종 급여
※ 유예기간 경과 시 근로능력 유무에 따라 1･2종 구분
• 노인장기요양보험법 시행령 제7조 규정에 의한 장기요양 1~5등급 판정자
• 20세 미만의 중･고교 재학생(재학증명서 첨부)
※ 만 20세가 되는 날이 속한 달의 다음달 1일 근로능력자로 전환
• 타 가구원을 양육･간병 또는 보호해야 하므로 근로가 곤란한 수급권자(가구별 1인에 한함)
‑ 양육･간병 등에 의한 근로곤란 판단은 기초생활보장 책정 절차 중 하나로서 통합조사 관리팀에서 하며, 의료급여팀은 통합조사관리팀의 결과를 그대로 준용할 것
※ 의료급여사업, 자활사업 지침 중 양육･간병 또는 보호로 인한 근로곤란 인정 기준을 통일함
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(나) 보장시설에서 급여를 받고 있는 자
(국민기초생활보장 시설수급자)
* 모든 시설입소자가 의료급여 수급권자가 되는 것이 아니라, 국민기초생활보장법에 따라 선정된 국민기초생활보장 시설수급자에 한함
(다) 보건복지부 장관이 인정하는 자(국민기초생활보장 특례수급권자)
* 의료급여특례, 자활급여특례, 중 의료급여 1종 수급권자
(라) 보건복지부장관이 정하여 고시하는 등록결핵질환자, 희귀질환자, 중증난치질환자 및 중증질환(암환자, 중증화상환자) 등록자
* 1종 자격 부여 후 산정특례 등록 조치
* 단, 2013.10.1. 이전 희귀난치성 질환자의 가구원에게 부여된 혜택은 해당 희귀난치성 질환자의 수급원 중지･상실 또는 해당질환 종료 시까지 유예
* 등록기간 동안 근로능력 평가 유예
희귀질환, 중증난치질환자 및 암환자 : 5년, 중증화상환자 : 1년(6개월 연장 가능)
● 국민기초 2종 수급권자 선정 기준
◎ 국민기초생활보장 수급권자 중 의료급여 1종 수급권자 기준에 해당되지 않는 자
★ 국민기초 종별 결정 시 유의사항
◎ 수급자 종별 구분 시 선정기준을 철저히 적용
‑ 2종 수급자가 등록 결핵질환자 희귀질환, 중증난치질환 및 중증질환(암환자, 중증화상 환자)으로 산정 특례 등록신청서를 제출한 경우 산정특례 등록자에게 1종 부여, 나머지 가구원은 근로능력 재평가 결과 반영하여 1종 또는 2종 부여하되 나머지 가구원이 2종일 경우 가구 분리
‑ 수급자가 근로능력 평가에 의해 1종 또는 2종 수급자가 된 경우 통합조사 관리팀의 근로능력 판정 결과에 따라 1종 또는 2종으로 의료급여 종별 변경
‑ 매월 1일 기준으로 연령기준 변경일 도래자(18세 미만자, 65세 이상자, 20세 미만의 중고교 재학생)를 추출하여 가구원 전체의 종별 선정요건 충족여부를 확인 한 후 종별변경이 필요한 경우 종별 변경
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예시 1998.4.1∼4.30 출생자는 2016.5.1일자로 근로능력자로 전환되므로, 2016년 4월 말경 국민기초 1종 중에서 1998년 4월생이 속한 가구를 추출하여 희귀질환, 중증난치질환 산정특례자가 없고 중고교 재학중인 경우를 제외하고 해당 가구를 2016.5.1. 일자로 2종으로 전환 또한, 국민기초 2종 중에서 1951년 4월생을 추출하여 다른 근로능력자가 없는 경우에는 2016.4.1일자로 해당 가구를 1종으로 전환
❘행복e음 화면에서 변동사후 > 누락서비스관리 > 연령도래자 탭 > 분류 : 의료급여종별
변경 > 추출일자 입력 후 조회
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‑ 연령기준을 제외한 나머지 종별 변경 요인이 발생한 경우 보장기관 결정일로 종별 변경
◎ 의료급여 종별은 수급자가 자의적으로 선택 불가
‑ 예를 들어, 의료급여 1종인 장애인이 2종을 희망하는 경우가 있으나, 수급자의 요청에 의한 종별 변경은 불가
◎ 65세 이상 수급자, 장애정도가 심한 장애인 등 근로무능력자가 근로하는 경우에도, 근로 능력자로 간주하여 2종으로 전환하는 것이 아님에 유의
◎ 의료급여의 종별변경 등 의료급여 내용을 변경하였을 때에는 수급권자에게 서면 통보하고 (시･도지사에 대한 이의신청)에 따라 이의신청을 할 수 있도록 안내
● 국민기초 군입대자 관리
◎ 국민기초생활수급자 중 현역사병 등 군입대자는 의료급여(군입대 1･2종) 자격으로 관리
‑ 기존 국민기초생활보장법에 의한 의료급여수급자로 보장받고 있는 군입대자에 대해 적용
‑ 현재 가구의 종별에 따라 의료급여 적용
‑ 시스템 입력시 기존 가구에 포함되어 있는 군입대자의 경우 세대에 포함하여 관계 설정 및 가구원 수급자격 탈락시 군입대1･2종 자격상실
* 단, 공익근무요원(사회복무요원), 상근예비역(집에서 출퇴근, 향토방위 관련 분야에 복무종사)은 군입대 1･2종이 아닌 타 가구원에 포함 자격(일반 1･2종) 유지
** 군입대자 단독가구의 경우 일반2종에서 군입대1종으로 변경
‑ 기존 2종 가구에서 근로능력자의 군입대로 근로무능력 가구로 전환되는 경우, 가구전체를 1종 가구로 변경하고 군입대자도 군입대1종으로 적용
* 군입대자 단독가구 중 일반2종의 경우 군입대로 근로무능력자로 전환되어 군입대1종으로 변경
‑ 군입대1･2종 통합조사표 기초의료급여수급자격 중지
◎ 의료급여(군입대 1･2종) 자격은 해당 수급자의 군입대 기간 동안 유지(입대일로자격 책정하고, 제대일로 자격 중지)
‑ 군입대 1･2종 자격 취득시 제대일을 반드시 시스템에 입력하여 제대 정보가 누락 되지 않도록 관리
* 육군(21개월), 해군(23개월), 공군(24개월) 등 병무청 복무기간 확인하여 제대일 입력
◎ 제대일로 군입대자 자격 중지하되, 제대 후 10일 이내 신청할 경우 의료급여 소급 적용
(10일 이후 신청시 결정일로 개시)
* 행복e음 변동사후 → 인적변동 → 제대일자에서 국민기초 군입대자의 제대일자를 수시로 확인, 제대일자 기준으로 의료급여 자격관리 철저
** 국민기초 신청하지 않는 경우 제대일(자격중지일) 다음날 의료급여 상실 처리
소득인정액 기준
보건복지부 2022년 의료급여사업안내
●소득인정액이 기준 중위소득 40% 이하인 가구
(단위 : 원)
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소득인정액 산정방식
• 소득인정액 = 소득평가액 (실제소득 ‑ 가구특성별 지출비용 – 근로소득공제) + 재산의 소득환산액 [(재산 ‑ 기본재산액 ‑ 부채) × 소득환산율] + 부양비(부양능력 미약 판정시)
※ 소득평가액 및 재산의 소득환산액이 (‑)인 경우는 0원으로 처리
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‑ 2020년부터 의료급여 소득인정액 산정방식이 아래의 항목에 대해 생계급여 소득인정액 산정방식과 달리 적용됨에 유의
▪의료급여는 25세~64세의 근로･사업소득에 대한 소득공제 미적용
다만, 행정인턴 참여자는 소득공제(30%) 적용
* 생계･주거･교육급여는 25~64세의 근로사업소득에 대한 소득공제(30%) 적용
▪기본재산 공제액 변경없음
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구분
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대도시
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중소도시
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농어촌
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의료급여
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5,400만원
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3,400만원
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2,900만원
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생계･주거･교육급여
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6,900만원
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4,200만원
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3,500만원
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▪재산기준 특례대상 가구( 근로무능력자로만 구성된 가구, 재산처분이 곤란한 가구) 기본재산 공제액 변경없음
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구분
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대도시
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중소도시
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농어촌
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의료급여
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8,500만원 중 금융재산 5,400만원 이내
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6,500만원 중 금융재산 3,400만원 이내
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6,000만원 중 금융재산 2,900만원 이내
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생계･주거･교육급여
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1억원 중 금융재산
5,400만원 이내
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7,300만원 중 금융재산 3,400만원 이내
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6,600만원 중 금융재산 2,900만원 이내
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▪주거용재산 인정 한도액 변경없음
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구분
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대도시
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중소도시
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농어촌
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의료급여
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1억원
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6,800만원
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3,800만원
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생계･주거･교육급여
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1.2억원
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9,000만원
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5,200만원
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● 부양의무자 기준 폐지 적용 대상(’19.1.1~)
◎ 부양의무자 가구에 장애인연금 수급 등 중증장애인이 포함된 경우 (’19.1.1.시행)
‑ 장애인 연금 수급자, 등록 장애인으로서 20세 이하이고, 장애 정도가 심한 중복 등록 장애 아동
◎ 30세 미만 한부모가구인 수급(권)자인 경우 (’19.1.1.시행)
‑한부모 자격 책정 가구로서 만 30세 미만 모 또는 부와 18세 미만 아동으로 구성된 세대
◎ 30세 미만 시설 퇴소(보호종료) 아동인 수급(권)자인 경우 (’19.1.1.시행)
‑ 아동양육시설, 공동생활가정 퇴소아동, 가정위탁 종료아동
◎ 부양의무자 가구에 기초연금 수급 노인이 포함된 경우(’22.1.1.시행)
‑ 기초연금 수급자
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