2022년 의료급여 수급자 본인부담
● 의료급여 수급권자의 본인부담
‑ 본인부담：의료급여법 시행령 제13조제1항 및 시행령 별표에 의한 의료급여기금의 부담금을 제외한 의료급여 비용
‑ 다만, 영 제13조제3항 및 규칙 제19조, 규칙 별표 1의2에 해당하는 경우에는 수급권자가 100/100 본인부담하여야 함
‑ 의료급여법 제7조제3항 및 의료급여법 시행규칙 제9조에 따른 비급여대상은 전액 본인부담함
‑ 선택의료급여기관 적용자는 의료급여법 시행규칙 별표 1 및 ｢선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용절차 등에 관한 규정｣ 고시에 따라 선택의료급여기관 이용 및 선택의료급여기관으로부터 의뢰받아 이용한 경우에 한하여 의료급여 적용
● 그 이외의 경우
‑ 원외처방전 발행이 있는 경우, 원내 직접조제와 원외처방이 동시에 발생한 경우, 원내 또는 원외로
의약품 처방 없이 진료를 실시한 경우
● 경증질환 약제비 본인부담 차등 적용(’15.11.1일 시행)
1종 수급권자
보건복지부/ 2022년 의료급여 사업안내
● 입원：본인부담 없음
● 외래
● 약국(한국희귀･필수의약품센터)의 본인부담금
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구 분
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본인부담금
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처방조제
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500원
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직접조제
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900원
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보건소 보건지소 및 보건진료소의 처방전
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없음
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선택의료급여기관에서 발부한 처방전에 의한 처방조제
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없음
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선택의료급여기관 적용자이지만 다른 의료급여기관으로 의뢰 또는
재의뢰된 의료기관에서 처방된 처방전에 의한 처방조제
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500원
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보건복지부장관이 고시하는 경증질환으로 종합병원 이상급
기관에서 원외처방전을 발급받아 약국에서 조제 받는 경우
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급여비용 총액의 3%
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【경증질환약제비 본인부담 차등제】(ʼ15.11.1일 시행)
•경증질환으로 대형병원(종합병원급 이상 기관)에 내원하여 진료를 받은 뒤 원외처방 시 발생되는 약제비의
본인부담은 급여비용 총액의 3%
* 약국 의료급여비용 총액의 3%가 500원 미만일 경우에는 본인일부부담금 500원 적용
* 경증질환 약제비도 건강생활유지비 및 본인부담보상금상한제 적용대상임
• 차등 대상 경증질환은 건강보험의 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣에 해당하는 질병을준용하며, 종전 52개에서 100개 질환으로 확대참고
•읍･면 지역 소재 종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받거나, ｢한국보훈복지의료공단법｣에 따른 보훈병원의 의사나 ｢독립유공자예우에 관한 법률｣, ｢국가유공자 등 예우 및 지원에 관한법률｣, ｢보훈보상대상자 지원에 관한 법률｣, ｢5･18민주유공자예우에 관한 법률｣, ｢참전유공자예우 및 단체설립에 관한 법률｣, ｢고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률｣, ｢특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률｣ 및 ｢제대군인지원에 관한 법률｣에 따라 국가보훈처장이 진료를 위탁한 상급종합병원 또는 종합병원의 의사가 해당 법률에서 정한 의료지원 대상자에게 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우는 경증질환 약제비 본인부담 차등 적용을 받지 않음 (기존과 동일한 500원 부담)
•추가적으로, 의료급여에서 적용 제외 대상이 되는 대상자는 현행 본인부담 면제자와 대형병원(종합병원급
이상 기관)을 선택의료급여기관으로 지정하고, 해당 지정 병원 에서 처방받는 경우(2종 수급자도 포함)
‑ 지정한 선택의료급여기관이 종합병원이나 상급종합병원인 경우는 해당기관에서 경증질환으로 약제를 처방받더라도 약제비 본인부담은 기존과 동일하게 1종의 경우 무료, 2종의 경우 500원(단, 의뢰받은 의료급여기관이 종합병원이나 상급종합병원인 경우에는 급여비용 총액의 3% 적용)
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● 1종 수급권자 외래 본인부담금 면제자
(의료급여법 시행령 별표 제1호다목, 시행규칙 제19조의4 제1항)
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‑ 당연 적용(사유 발생시 일괄 적용)
: 18세 미만인 자, 행려환자, 등록 결핵질환자, 등록 중증질환자, 등록 희귀질환자 및 등록 중증난치질환자, 선택의료급여기관 적용자
‑ 신청에 의한 적용(의료급여기관 외래진료 본인일부부담 면제신청서 [서식 16] 제출 시 적용)
: 20세 이하 재학자, 임산부, 가정간호대상자
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① 등록 결핵질환자, 중증질환자, 희귀질환자 및 중증난치질환자
∙ 보건복지부장관이 고시하는 결핵질환, 중증질환자, 희귀질환 및 중증난치질환을 가진 자로서 산정특례 등록한 자
∙ 행복e음 산정특례 입력 후 우측 상단의 “본인부담면제 등록” 버튼을 클릭하여 등록기간에 맞추어 본인부담면제자로 등록
② 선택의료급여기관 이용자
∙ 행복e음 본인부담구분 대상자관리에서 선택의료급여기관 정보 입력
※ 단, 선택의료급여기관에서 외래진료를 받거나 선택의료급여기관에서 교부한 처방전에 따라 의약품을 조제 받은 경우, 응급상황 및 장애인 보조기기를 지급받으려는 경우에 한하여 선택의료급여기관이 아닌 다른 의료급여기관에서 외래진료를 받은 경우에 한함.
선택의료급여기관으로부터 의뢰 및 재의뢰 받아 외래진료를 받거나 교부된 처방전에 따라 의약품을 조제 받은 경우에는 본인일부부담 하여야 함
③ 20세 이하인 자로 중고등학교 재학 중인 자 1종：재학증명서 제출
④ 임산부
∙ 임신임을 신고한 날부터 출산예정일 후 6개월까지 본인부담면제
∙ (유산, 사산 시) 당초 신고 받은 출산예정일부터 6개월까지 본인부담면제. 다만, 건강생활유지비를 지원받기 원하는 경우 본인부담면제 대상에서 제외
⑤ 가정간호대상자
∙ 가정간호 전담부서가 설치된 의료급여기관에서 가정간호를 받고 있음을 증명할 수 있는 서류(가정간호 진료대상 확인서, 진단서 등)를 첨부한 경우에 한하여 본인부담 면제자로 등록
※ 가정간호 전담부서가 설치된 기관은 건강보험심사평가원 홈페이지(병원･약국찾기/세부 조건별 찾기/분야별/가정간호실시기관) 참고
2종 수급권자
● 입원
‑ 급여비용 총액의 10% (ʼ04.1.1 이전 20%, 단, 특례는 별도기준 적용)
● 외래
※ 2종 장애인은 1차의료급여기관 외래 진료시 장애인의료비에서 750원만 지원, 1차의료급여기관 입원 및 2차･3차의료급여기관 입원･외래 진료시 본인부담금은 전액 장애인의료비에서 지원
● 약국(한국희귀･필수의약품센터)의 본인부담금
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구 분
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본인부담금
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처방조제
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500원
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직접조제
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900원
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보건소 보건지소 및 보건진료소의 처방전
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없음
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선택의료급여기관에서 발부한 처방전에 의한 처방조제
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500원
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선택의료급여기관 적용자이지만 다른 의료급여기관으로 의뢰 또는
재의뢰된 의료기관에서 처방된 처방전에 의한 처방조제
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500원
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보건복지부장관이 고시하는 경증질환으로 종합병원 이상급 기관에서 원외처방전을 발급받아 약국에서 조제 받는 경우
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급여비용 총액의 3%
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※ 2종 수급자 경증질환 약제비 본인부담 차등적용, 경증질환 약제비도 본인부담보상금 상한제 적용･지정한 선택의료급여기관이 종합병원이나 상급종합병원인 경우는 해당기관에서 경증질환으로 약제를 처방받더라도 약제비 본인부담은 기존과 동일하게 500원(단, 의뢰받은 의료급여기관이 종합병원이나 상급종합병원인 경우에는 급여비용 총액의 3% 적용)
● 2종 수급권자 본인부담금 특례
‑ 자연분만 산모(입원)：본인부담 없음
‑ 6세 미만 아동(입원)：본인부담 없음
‑ 6세 이상 15세 이하 아동(입원)：3%
‑ 중증질환자 중 뇌혈관･심장질환자(수술･약제투여･입원)：본인부담 없음(최대 30일)
‑ 중증외상환자(권역외상센터 입원)：본인부담 없음(최대 30일)
‑ 고위험 임신부：5%
‑ 제왕절개분만 산모(입원)：본인부담 없음
‑ 임신부 병원급 이상(외래)：5%
‑ 조산아 및 저체중 출생아 병원급 이상(외래): 5%
‑ 정신질환으로 병원급 이상 외래 이용시：10%(다만 조현병은 5%)
‑ 치매치료：입원 5%, 병원급 이상 외래 5%
‑ 1세 미만 아동의 외래 치료 : 의원급 면제, 병원급 이상 5%
보건기관 이용 및 식대 본인부담
● 보건기관(보건소, 보건지소, 보건진료소) 이용
‑ 1, 2종 모두 보건기관 이용시 본인부담금 없음
● 식대
◎ 식사종류(일반식, 치료식, 멸균식, 분유, 산모식, 경관영양유동식)별 식대의 20%
* 의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부개정
◎ 식대본인부담 면제：자연분만･6세 미만 입원(1･2종 모두) 및 행려환자
◎ 식대본인부담 경감：중증질환(등록암･화상환자, 심장 및 뇌혈관질환자, 중증외상 환자)산정특례자 (1, 2종 모두)의 해당 질환(합병증 포함)에 대한 진료시 5%
65세 이상 노인 틀니 및 치과임플란트 본인부담
● 틀니
‑ 제 1･2･3차 의료급여기관 입원･외래：(1종) 5%, (2종) 15%
● 치과임플란트
‑ 제 1･2･3차 의료급여기관 입원･외래：(1종) 10%, (2종) 20%
● 본인부담 보상제 및 상한제 적용 예외
선별급여
● 급여항목별 30~90% 본인부담
● 본인부담 보상제 및 상한제 적용 예외
- 건강생활유지비 차감 가능
병원급 이상 의료급여기관 상급병실(2･3인실) 입원료 본인일부부담
● 상급종합병원 : 2인실 50%, 3인실 40%
● 종합병원･병원･한방병원 및 요양병원 중「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조제5호에 따른 정신병원, 「장애인복지법」 제58조 제1항 제4호에 따른 의료 재활시설 : 2인실 40%, 3인실 30%
※ 요양병원 및 치과병원 상급병실료는 급여 적용 제외
※ 장애인의료비 지원 없음
항정신병 장기지속형 주사제 외래 본인일부부담
◎ 본인부담률을 기준 10%에서 5%로 경감하여 의료비부담 완화
[참고] 급여비용 중 입원･외래 본인부담액(률) 특례사항(’21년 10월 22일 기준)
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